Case 15:

X + 3 = 8

On trust and letting go of control

Case 15: X + 3 = 8

On trust and letting go of control

Dany was met 35 weken geboren en woog toen 2430 gram. Hij is inmiddels 3 weken oud, weegt 2860 gram en zijn moeder weet niet hoe ze voeden nog vol moet houden. Ze legt af en toe aan, maar heeft gehoord dat het te vermoeiend voor hem is, en als ze hem aan de borst legt, gaat hij slapen.

Zij is ook moe en haar melkproductie is van 60 cc per keer gezakt naar gemiddeld 30 cc per keer.

Als we Dany bij de borst leggen hapt hij even wild rond, en valt dan stil met de tepel in zijn mondje. Bij een in principe gezonde zuigeling kan dat een paar dingen betekenen:

  • Hij heeft geen honger, we timen verkeerd.
  • Hij heeft de verwachting dat er geen of onvoldoende voeding gaat komen en start niet met voedend zuigen; hij heeft dan de ervaring dat de borst een prettige fopspeen is.
  • Hij heeft te weinig grip op de borst om de zuigreflex te prikkelen en tot drinken te komen.

Dany was uit zichzelf wakker geworden, gaf duidelijk voedingssignalen en heeft ruim 2 uur geleden zijn laatste voeding gekregen. Dus optie 1 is niet waarschijnlijk.

Om optie 2 te testen, druppel ik met een slangetje wat extra melk in zijn mondhoek naast de borst. Meteen gaan zijn oogjes open en gaat hij even drinken. Maar al snel valt hij weer stil, tot ik weer melk bijdruppel.

Hij lijkt dus niet te beseffen dat hij met actie meer melk krijgt, maar wordt nu duidelijk enthousiast, ontspant en gaat echt liggen drinken met grote trage kaakbewegingen.

Erykah krijgt tranen in haar ogen, zo heeft ze hem de laatste weken niet aan de borst gehad. Dít wil ze maar hoe moet dat dan lukken, want dat gedoe met dat slangetje kan ze nooit alleen doen.

Ze voelt zich zo klem zitten tussen kolf en kind en haar eigen vermoeidheid. Kolven en de fles geven is dubbel werk, maar zolang Dany niet aan de borst drinkt, kan ze niet stoppen met kolven. En zelfs als hij aan de borst zou gaan dan heeft ze te weinig melk om hem te voeden. Het voelt nutteloos en zij en haar partner zijn moedeloos.

Als ik bespreek dat ze niet faalt, als ze besluit te stoppen met proberen meer melk te maken of als ze helemaal stopt met borstvoeding, dan knikt haar partner opgelucht.

Erykah knikt ook, en zegt tegelijkertijd met tranen in haar ogen dat ze nog niet klaar is om te stoppen. Alles is al anders dan ze wilde: te vroeg bevallen, niet thuis bevallen, eerste uur gemist… en nu ook borstvoeding nog loslaten? Ze is er nog niet klaar voor.

En dan gaat tot Erykahs grote verbazing Dany hoorbaar klokken aan de borst en begint haar andere borst ineens te lekken, de melk stroomt eruit. Dat is de afgelopen 2 weken niet meer gebeurd.

Kennelijk is borstvoeding heel belangrijk voor Erykah. En het zou dus wel eens kunnen dat aanleggen meer melk oplevert en productie dus beter stimuleert dan kolven (voor een ander perspectief, klik hier voor casus 1).

“Maar hoeveel moeten we dan bijvoeden en met welke melk?” vraagt haar partner terecht. Hij vind het riskant klinken, zijn zoon is nog zo klein en zo kwetsbaar. Zonder fles durft hij het niet aan. En dat snap ik.

Discussion

In mijn praktijk merk ik dat vaak de grootste hobbel op de weg van bijvoeden naar borstvoeden vooral het vertrouwen bij ouders is. Bijvoeding is meetbaar en controleerbaar, borstvoeding veel minder. Dat is met name belangrijk als:

  • » een baby extra kwetsbaar is, bijvoorbeeld door een vroeggeboorte of ziekte bij de baby
  • » ouders de ervaring hebben dat borstvoeding onvoldoende was om de baby te voeden, bijvoorbeeld bij te veel gewichtsverlies in de eerste dagen postpartum
  • » ouders weinig ervaring hebben met baby’s in het algemeen, en een beroep hebben waarin meten=weten een grote rol speelt
  • » er met kolven te weinig melk is om de baby volledig te voeden

De baby heeft de ervaring nodig dat drinken aan de borst (inmiddels) wel effectief en voldoende kan zijn.

De ouders hebben tijd en ervaring nodig om vertrouwen te kunnen opbouwen of terug te krijgen als ze graag borstvoeding willen geven. 

En als de melkproductie onvoldoende is om de baby 100% te voeden, dan kan minder bijvoeden de frequentie van voeden en dus de stimulans verhogen. Maar als vervolgens de baby systematisch te weinig voeding krijgt en de stress bij ouders en baby te hoog oploopt, dan raken ouders ontmoedigd en kan de baby de borst gaan weigeren.

In die situaties kan uitdagen in blokken tijd goed werken.

Ouders kiezen een periode van 5 uur waarin zij op hun best zijn. De overige 19 uur krijgt de baby dus de voedingen waarvan ouders weten dat dat genoeg is voor de baby. Met 5 uur per dag mogelijk net iets minder voeding loopt de baby geen risico’s. In dit tijdsblok krijgt de baby alleen de borst zonder bijvoeding, of veel minder bijvoeding na de borst dan gewoonlijk.

Dat heeft tot gevolg dat:

  • » de melkproductie gestimuleerd zal worden, omdat de baby met minder bijvoeding (veel) vaker zal willen drinken,

of

  • » als de melkproductie voldoende is, ouders en/of baby in die tijd kunnen ervaren dat alleen de borst ook voldoende kan zijn.

Het plan

Tussen 7.00 en 12.00 uur krijgt de baby de borst zolang de baby actief drinkt, en maximaal 30 minuten in totaal. Dat kan zijn 2 borsten maar ook wisselvoeden met 3-4 borsten.

Moeder voedt actief: volle aandacht, ontspannen voedingshouding, warmte voor zichzelf, bloot huidcontact als dat goed voelt, ademhaling, goed aanleggen en ondersteunen van de borst waar nodig.

Per voeding krijgt de baby in dit tijdsblok:

– geen bijvoeding als normaliter < 40 cc per voeding nodig is of als melkproductie met kolven toereikend is.

– 50% van de bijvoeding als normaliter 60 cc of meer nodig is

Na de voeding zit er minimaal 1 uur tussen eind van een voeding en begin van de volgende voeding. Als de baby iets onrustig is, maar ontspant met lichaamscontact, draagzak en aandacht dan is dat prima. LET OP: het is beslist niet de bedoeling dat de baby in die tijd ontroostbaar huilt. Als dat zo is krijgt de baby extra voeding en moet het plan van aanpak herzien worden. Langer dan 1 uur mag natuurlijk als de baby lekker ligt te slapen en niet om voeding vraagt.

Dat zal dus betekenen dat er tussen 7.00 en 12.00 uur 3 á 4 voedingsmomenten zijn. 

Vanaf 12 uur pakken ouders het bekende voedingspatroon weer op: borst met bijvoeding en kolven, of kolven en fles.

Als dit na 4 dagen goed gaat qua gedrag en groei kunnen ouders óf het blok 2 uur langer maken, óf na een ruime bijvoeding bijvoorbeeld een 2e blok van 16.00 tot 20.00 uur inlassen.

Rekenen!

Door regelmatig wegen kan ingeschat worden of de baby voldoende of zelfs te veel bijvoeding krijgt. Laat ouders dus bijhouden hoeveel bijvoeding de baby per 24 uur naast de borst krijgt.

  • » Normale groei is in de eerste 3 maanden 25 gram per dag.
  • » Normale inname is 150 cc per kilogram lichaamsgewicht per 24 uur in de eerste maand.

Door de bijvoeding af te zetten tegen de groei kunnen ouders (en de betrokken zorgprofessionals) inschatten of de bijvoeding verminderd kan worden.

Het gaat daarbij niet alleen om het gewicht natuurlijk. Hou ook rekening het gedrag en de conditie van de baby. Een baby als Dany die mogelijk met wat inhaalgroei bezig is, kan bovengemiddeld hard willen en moeten groeien. En zal dus spanning kunnen ervaren als de bijvoeding te snel wordt verminderd.

Borstweigeren kan daar het gevolg van zijn, en dat is een tegenslag die veel ouders niet meer kunnen overwinnen. Om dat te voorkomen raad ik meestal aan de bijvoeding eerder wat langzamer dan sneller af te bouwen.

Approach and result

De eerste dagen met dit plan waren erg spannend. Dany was duidelijk onrustiger in de ochtend met minder bijvoeding (hij kreeg 30 cc extra per voeding). Tussen 7.00 en 12.00 uur dronk hij elke 1,5 a 2 uur. Erykah vond het heerlijk om hem aan de borst te hebben en even niet te kolven. Maar ze was ook blij dat hij 19 uur per dag zeker genoeg kreeg.

Dany had met zijn 2,9 kilo per 24 uur 435 cc voeding nodig, en had de week ervoor iets meer gekregen.

Na 4 dagen met dit plan bleek dat hij met 350 cc bijvoeding (gekolfde melk en kunstvoeding) 40 gram per dag was aan gekomen. Hij was ook duidelijk meer gaan spugen. Voor Erykah en haar partner voldoende om een 2e blok in te lassen, van 16.00 tot 20.00 uur.

Erykah leek ook meer melk te maken. Haar borsten voelden voller en Dany groeide prima met minder kunstvoeding. Na 2 weken had ze ‘s ochtends geen kunstvoeding meer nodig.

Het moeilijkst vonden beide ouders om Dany’s lichaamstaal te leren herkennen en interpreteren. Zeker zijn vader worstelde met de onzekerheid van het niet-weten of zijn zoon toch honger kon hebben.

En naarmate Dany groter en sterker werd, was hij steeds langer wakker en alert na de voeding. Terwijl in die kwetsbare eerste weken Dany direct na de fles in diepe slaap viel, en dat dus hét signaal van ‘genoeg’ was. Was, en nu niet meer.

Ook bleken de ouders moeite te hebben met het herkennen van stopsignalen bij hun baby. Ze hadden in die eerste kwetsbare dagen heel goed geleerd om voedingssignalen te herkenen. Maar ze interpreteerden de stopsignalen van Dany als kramp of zelfs als honger.

Als hij de melk halverwege de fles uit zijn mondhoeken liet lopen, interpreteerden zijn ouders dat als ‘hij is te moe om goed te drinken’. En dat was mogelijk waar in zijn eerste levensdagen en -weken, maar ruim boven de 3 kilo was hij sterk genoeg. Nu betekende melk weg laten lopen, dat hij wel genoeg had. Datzelfde gold voor zijn onrustige handjes rond de fles. Beide ouders stonden voor de uitdaging om opnieuw naar lichaamstaal te gaan kijken om te kunnen zien wat Dany aangaf nu hij een steviger baby’tje was.

Uiteindelijk was de stap naar volledig voeden te groot, en bleef melkproductie te weinig om 100% te kunnen voeden. Erykah merkte dat ze tot het eind van de middag wel zelf kon voeden, maar voor de avond en nacht gaven ze toch liever wat kunstvoeding bij.

Toen ze na 4 weken merkten dat Dany meer dan 350 gram per week aankwam en zoals vader zei ‘zelfs wij kunnen zien dat hij 3 onderkinnen krijgt’ voelden ze zich zeker genoeg om nog wat te minderen. Maar uiteindelijk gaf de combinatie van borst en flesvoeding (met gekolfde melk en kunstvoeding) beide ouders de rust die ze nodig hadden om van Dany te genieten én van het voeden zelf.

Prevention

Voorkomen van onnodig bijvoeden begint met goede kennis over en ondersteuning bij normale baby-onrust en gewichtsverlies. En dat geldt voor zowel bij ouders als de zorgprofessionals en het netwerk om hen heen.

‘Geef maar wat kunstvoeding bij en ga morgen kolven’ is een advies dat bij onrust of lage temp in de eerste 48 uur vaak gegeven wordt door zowel kraamverzorgenden als verloskundigen als verpleegkundigen. En alle begrip als je om 4 uur ‘s nachts gebeld wordt door bezorgde ouders.

Het lijkt zo makkelijk, ‘even wat bijvoeding geven’, maar op langere termijn blijken veel ouders toch langdurig onzeker te blijven. En er zijn voldoende redenen om terughoudend te zijn met bijvoeding, ook met bijvoeding met gekolfde melk.

Als de noodzaak tot bijvoeden omschreven wordt als ‘heel gewoon’ of ‘dat is heel vaak even nodig’, dan is dat een motie van wantrouwen naar het vermogen van vrouwen om hun baby te voeden. Het impliceert dat het heel gewoon is dat een moeder niet in staat is om haar baby zelfstandig veilig te voeden. Fysiologisch is het niet ‘gewoon’ dat dat zo vaak nodig zou zijn.

In de praktijk blijkt dat in ziekenhuizen, maar ook in de thuissituatie toenemend al bij 7% gewichtsverlies moet worden gestart met kolven en bijvoeding. En in de thuissituatie wordt bij onrust of lage temperatuur het advies ‘kunstvoeding bijgeven’ snel ingezet.

Er zijn onderzoeken die aangeven dat bijvoeden met kleine beetjes kunstvoeding geen nadelige gevolgen heeft voor borstvoedingsduur. Er is twijfel over zuigverwarring bij vroege introductie van de fles naast de borst. En niet iedere moeder maakt even makkelijk en snel ruim melk voor haar baby.

Maar aan laagdrempelig bijvoeden zitten aangetoonde risico’s.

Kolven naast of in combinatie met borstvoeding geven is een belasting voor het gezin. Moeder voedt de kolf en geeft de fles aan haar baby. En kolfhuur en -aanschaf kosten geld.

Bijvoeding geven heeft nadelen: er is risico op overvoeden, kolven verandert het microbioom van de borst en de gekolfde melk, kunstvoeding is van invloed op de darmflora van de baby, en het gebruik van plastic flessen belast een baby met veel meer microplastics dan borstvoeding geven doet.

En met de nieuwe inzichten dat vroege introductie van kunstvoeding op basis van koemelk de kans op het ontwikkelen van koemelkeiwitallergie vergroot, is voorkómen van bijvoeden nog meer de moeite waard.

Kortom: voorkómen van bijvoeding zou hoger op de agenda van zorgprofessionals mogen staan wat mij betreft.

The 1st week

De onrust in de 2e nacht is een reëele evaring voor veel ouders, en onvoorbereid is de conclusie vaak ‘te weinig melk dus bijvoeding nodig’. Door die onrust te voorspellen tijdens de zwangerschap en in de 1e 24-48 uur postpartum is de kans op onnodig bijvoeding kleiner.

Gebruik van de speciale groeicurve voor gewichtsverlies bij borstgevoede baby’s in de eerste 10 dagen kan ouders en de mensen om hen heen helpen om normaal gewichtsverlies goed in te schatten.

Bij een bevalling met veel intraveneus vocht in de laatste 2 uur voor de geboorte heeft de baby mogelijk een vertekend hoog geboortegewicht. Na een sectio vallen sommige baby’s 200 gram af binnen 24 uur. Als het verdere klinische beeld goed is dan is dat waarschijnlijk gewoon extra uitgeplast vocht en niet zorgwekkend. Bespreek dit met ouders. Een vader merkte na deze uitleg ooit op ‘dus mijn zoon was een goedkoop kipfiletje?’. Ehmmm, ja ik vrees het wel. Zijn zoon lag met mooi roze speklijfje heerlijk bloot op bloot bij moeder en zag er bepaald niet uit als een baby die 9% was afgevallen.

Ook (juist?) in de eerste uren en dagen na de geboorte is goed aanleggen essentieel. Mogelijk omdat er bij colostrum nog niet veel volume is, lijkt de druk op de tepelhof bijna belangrijker dan de toeschietreflex. ‘Tepelvoeding’ is dan niet alleen pijnlijk voor moeder maar levert de baby ook geen of te weinig voeding op én de ervaring dat drinken aan de borst veel energie vraagt voor weinig. Pijn is niet fijn. Kleine veranderingen in houding of aansturing kunnen al effect hebben op zowel de ervaring van moeder als die van baby.

Handkolven en die kleine beetjes bijgeven van een lepeltje is een laagdrempeliger interventie dan een kolfapparaat inzetten. Als ouders dit voor de bevalling horen en als moeders dat voor de bevalling vast eens proberen (onder de douche, als niemand kijkt?) dan is de drempel om dat postpartum ook te doen lager.

En als bijvoeding nodig is in de eerste week, overweeg dan om dat niet consequent ná drinken aan de borst te doen. Denkend aan Pavlov is dat niet bevorderend voor meer vertrouwen in borstvoeding krijgen/geven.

Als een baby steeds verzadigd raakt door bijvoeding (of dat nu fles of vinger of cup is), dan blijft de borst voor alle betrokkenen ‘hard werken’ en de wordt de fles de beloning. Wissel af wanneer bijvoeding gegeven wordt: soms na 2 borsten, soms na de 1e borst en dan de 2e borst ná de bijvoeding, of na 2 borsten en dan nog even terug aan de eerste.

Als de baby na bijvoeding halverwege de voeding de borst niet meer pakt, is er mogelijk te veel bijvoeding gegeven. Of probeer bijvoeding te geven tijdens de voeding met een slangetje naast de tepel. Dat is bewerkelijk, maar het hoeft geen 24 uur per dag. De ervaring aan de borst is positiever, zelfs als de baby overdag bijvoeding krijgt tijdens drinken uit de borst, en in de nacht met de fles.

Of gebruik de blokmethode die in deze casus beschreven is, ook al in de eerste week.

The first 3 months

Een bijkomend risico van bijvoeding naast borstvoeding is de grotere kans op overgewicht, zowel door overvoeden als door verstoringen van het microbioom.

Om het risico op overvoeden te beperken is goede informatie over lichaamstaal bij baby’s essentieel. Bespreek het ‘restaurant-effect’: je neemt je voor geen dessert te nemen, doet dat toch en een uur later heb je spijt omdat je te vol zit. Bespreek dat ook volwassenen niet eten tot we alleen nog maar op de bank kunnen/willen uitbuiken. Dat is soms fijn, maar als je dat altijd doet, word je te dik en waarschijnlijk ook niet gelukkiger.

Normaal gedrag na een voeding:

  • » Ontspannen of zelfs ‘dronken’ loslaten
  • » Na paar minuten wakker worden en 5-45/90 min* rondkijken met vloeiende bewegingen
    *afhankelijk van leeftijd en het moment
  • » Dan onrustig, schokkerig bewegen, zoeken = moe

Dat wordt vaak geïnterpreteerd als honger. Kijk dan samen met de baby hoe de reactie is op (bij)voeding:

  • » Gaat ze weer heerlijk liggen drinken en is ze daarna rustig? Dan had ze het nodig.
  • » Gaat ze weer heerlijk liggen drinken en is ze daarna ontroostbaar? Dan heeft ze te veel gegeten.
  • » Gaat ze liggen sabbelen maar laat ze los zodra de melk gaat stromen (borst) of na de eerste slokken (fles)? Dan zit ze vol.
  • » Hapt ze niet aan of kan ze de tepel/speen niet goed vinden? Dan zit ze óf vol of er zit een boer dwars.

En bespreek dat een baby altijd nog wel iets uit een fles zal drinken. Het is bij de meeste baby’s niet zo dat ze zelf stoppen met drinken als ze genoeg hebben. Zeker niet als ze de fles na de borst krijgen.

Mensen eten het meest en neigen tot over-eten als:

  • » De maaltijd uit verschillende structuren bestaat: knapperig en romig bijvoorbeeld.
  • » De maaltijd verschillende smaken bevat: zoet-zuur, zout-zoet bijvoorbeeld. Na een hoofdgerecht met rijst eten we minder van een toetje met rijst.
  • » Er weinig moeite nodig is om te eten: omdat het eten aangeboden wordt en/of makkelijk de mond in loopt (ijs bijvoorbeeld)

Fles na borst voldoet aan al deze criteria om over-eten te bevorderen:

  • » De borst is zacht en vraagt een andere aanhap en zuigtechniek dan de hardere flessenspeen.
  • » Afgekolfde melk en/of kunstvoeding smaakt anders, en heeft een andere temperatuur.
  • » Bij de meeste flessen stroomt melk vrij spontaan de mond in ongeacht hoe vol de fles is. Een legere borst stroomt trager tegen het eind van de voeding.

Bij de combinatie borstvoeding en bijvoeding is regelmatig wegen dus nodig om overvoeden en daarmee mogelijk obesitas te voorkómen.

After 3 months

Rond 3 maanden begint de zuigreflex uit te doven. Dat is de periode dat baby’s de fles kunnen gaan weigeren. Maar ook juist een voorkeur voor de fles kunnen gaan krijgen: borstweigeren.

Ik heb sterk de indruk dat die kans groter is als een baby in de eerste maanden bijvoeding heeft gekregen omdat aanleggen niet goed lukte en er zorgen waren over genoeg melk voor de baby. Mijn verklaring is dat deze baby’s de ervaring hebben gekregen dat de borst hard werken is en dat verzadiging bij de fles ligt. Maar ook de ouders hebben vaak onbewust of bewust meer vertrouwen in de fles dan de borst.

Borstvoeding verandert rond 3 maanden:

  • » borsten worden weer soepel
  • » baby’s gaan sneller drinken
  • » veel baby’s gaan de eerste borst korter drinken dan de 2e
  • » de voedingshouding moet aangepast aan een grotere en nieuwsgierigere baby

Dit lijkt erg op wat ouders ervaren als er in de eerste dagen/weken te weinig melk is of het aanleggen lukte niet goed. Dan is het dus voor de hand liggend om ook nu te concluderen dat er weer te weinig melk is, of dat de baby het ‘weer’ niet kan. En als dan de fles gegeven wordt, dan wordt dat beeld in stand gehouden voor en door ouders én baby.

Beloon het weigeren van het een, nooit direct met het krijgen van het ander:

  • » Als de baby moeilijk doet aan de fles: verwoorden dat dat ‘beetje dom’ is, 10 minuten afleiden en op een andere plek alsnog de borst geven. Óf (als flesweigeren echt een issue is) nogmaals de fles aanbieden.
  • » Als de baby moeilijk doet over de borst: verwoorden dat dat ‘beetje dom’ is, 10 minuten afleiden en op een andere plek fles geven. Of als echt sprake lijkt te zijn van een zuigelingenstaking, dan fijn lichaamscontact bieden en de borst even later weer aanbieden.

Maar borst- en flesweigeren zijn 2 aparte en complexe verhalen, die komen elders aan bod.

Voorzichtig omgaan met bijvoeding kan borstweigeren hopelijk voorkomen, en dat is leuker dan genezen.

References

Great article for overview: Walker M. Formula Supplementation of Breastfed Infants: Helpful or Hazardous? ICAN: Infant, Child, & Adolescent Nutrition. 2015;7(4):198-207. doi:10.1177/1941406415591208

And further:

    1. Valerie J. FlahermanJoan MurungiCarlito BaleStephanie DickinsonXiwei ChenFlavia NamiiroJolly NankundaLance M. PollackVictoria LaleauMi-Ok KimDavid B. AllisonAmy Sarah GinsburgAugusto Braima de SaVictoria Nankabirwa; Breastfeeding and Once-Daily Small-Volume Formula Supplementation to Prevent Infant Growth Impairment. Pediatrics January 2024; 153 (1): e2023062228. 10.1542/peds.2023-062228
    2. Haschke F, Grathwohl D, Haiden N. Metabolic Programming: Effects of Early Nutrition on Growth, Metabolism and Body Composition. Nestle Nutr Inst Workshop Ser. 2016;86:87-95. doi: 10.1159/000442728. Epub 2016 Jun 23. PMID: 27337043.
    3. Kelly E, DunnGalvin G, Murphy BP, O’B Hourihane J. Formula supplementation remains a risk for cow’s milk allergy in breast-fed infants. Pediatr Allergy Immunol. 2019; 30: 810–816. https://doi.org/10.1111/pai.13108
    4. Kouwenhoven SMP, Muts J, Finken MJJ, Goudoever JBV. Low-Protein Infant Formula and Obesity Risk. Nutrients. 2022 Jun 30;14(13):2728. doi: 10.3390/nu14132728. PMID: 35807908; PMCID: PMC9268498.
    5. Tender JA, Janakiram J, Arce E, Mason R, Jordan T, Marsh J, Kin S, Jianping He, Moon RY. Reasons for in-hospital formula supplementation of breastfed infants from low-income families. J Hum Lact. 2009 Feb;25(1):11-7. doi: 10.1177/0890334408325821. Epub 2008 Oct 29. PMID: 18971505.
    6. Tetsuhiro Sakihara, Kenta Otsuji, Yohei Arakaki, Kazuya Hamada, Shiro Sugiura, Komei Ito, Ulfman L, Tsuang A, Sprikkelman AB, Goh A, van Neerven RJJ. Relevance of Early Introduction of Cow’s Milk Proteins for Prevention of Cow’s Milk Allergy. Nutrients. 2022 Jun 27;14(13):2659. doi: 10.3390/nu14132659. PMID: 35807839; PMCID: PMC9268691.
    7. Urashima M, Mezawa H, Okuyama M, Urashima T, Hirano D, Gocho N, Tachimoto H. Primary Prevention of Cow’s Milk Sensitization and Food Allergy by Avoiding Supplementation With Cow’s Milk Formula at Birth: A Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr. 2019 Dec 1;173(12):1137-1145. doi: 10.1001/jamapediatrics.2019.3544. PMID: 31633778; PMCID: PMC6806425.
    8. Whipps MDM, Yoshikawa H, Demirci JR, Hill J. Estimating the Impact of In-Hospital Infant Formula Supplementation on Breastfeeding Success. Breastfeed Med. 2021 Jul;16(7):530-538. doi: 10.1089/bfm.2020.0194. Epub 2021 Jun 10. PMID: 34115545.